CONSENTIMIENTO INFORMADO A ASISTENCIA Y TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

MANIFIESTA QUE:

A) En relación con los servicios profesionales de la Psicología:

1.- Ha recibido del/la Psicólogo/a de Eureka Psicología toda la información necesaria, de forma confidencial, clara, comprensible y satisfactoria sobre la naturaleza y propósito de los objetivos, procedimientos, temporalidad y honorarios que se seguirán a lo largo del proceso que se deriva de la demanda de servicios profesionales que al mismo ha formulado, una vez efectuada la inicial valoración profesional que al mismo/a corresponde, aplicándose al efecto la obligación de confidencialidad y el resto de los preceptos que rigen en el Código Deontológico y demás normas de deontología profesional de la Psicología.

2.- Ha sido informado suficientemente de lo dispuesto en el art. 156 Código Civil 1, del alcance de mismo así como de la necesidad de, en caso de menores de 12 años, contar con el consentimiento del otro progenitor respecto de la intervención solicitada eximiendo al psicólogo de cualquier responsabilidad inherente por el expresado motivo.

3.- Ha sido informado que, conforme a la Ley de autonomía del paciente (L.41/2002) el titular del OTORGAMIENTO DEL CONSENTIMIENTO es el paciente afectado (art. 2); si bien se prestará el consentimiento por representación (art.9.3 c)) “Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación.

4.- Que, una vez valorada la necesidad del tratamiento o intervención precisa, de la que he recibido información suficiente de acuerdo con los arts.4 y 8 L.41/2002, OTORGA EL CONSENTIMIENTO al mismo y COMPROMETE el encargo profesional con el Psicólogo/a que suscribe este documento, que será el responsable de su prestación conforme a la buena praxis de su profesión. Habiendo sido informado, igualmente, de que el consentimiento prestado PODRÁ SER REVOCADO LIBREMENTE y en cualquier momento por el paciente, así como y en iguales términos el profesional podrá decidir resolver la relación con el paciente y cesar el tratamiento y/o la intervención desarrollada hasta la fecha.

5.- Ha sido debidamente informado que el Psicólogo/a está obligado a revelar a las instancias oportunas información confidencial en aquellas situaciones que pudieran generar un riesgo grave para el paciente, terceras personas o bien porque así le sea ordenado judicialmente. En el supuesto de que la autoridad judicial exija la revelación de alguna información, el Psicólogo/a estará obligado/a a proporcionar solo aquella que sea relevante para el asunto en cuestión manteniendo la confidencialidad de cualquier otra información.

B) En relación con el encargo profesional:

1.- Ha recibido información suficiente para conocer que el tratamiento se llevará a cabo con la periodicidad indicada por el profesional tratante conforme a la patología del paciente. Las consultas, con carácter general, tienen una duración promedio de 60 minutos, pudiendo haber variaciones según lo que acontezca en su transcurso. El plazo del tratamiento será el que el profesional juzgue necesario de acuerdo a la problemática que ha generado la consulta.

2.- Que, conforme a las previsiones de la Ley de autonomía del paciente (L.41/2002) y resultando que a partir de los 12 años el paciente ha de ser oído e informado sobre la asistencia y tratamiento psicológicos a recibir, se ha constatado que el menor ha comprendido el alcance de éstos y no ha rechazado los mismos.

3.- Que, la persona que acepta y firma el presente documento garantiza que cuenta con el consentimiento del otro u otra progenitor/a o tutor/a legal, si procede, y que exime a Eureka Psicología (Javier Hilinger Sánchez) de responsabilidades que puedan derivarse a tal efecto.

c) En relación con el tratamiento de datos personales del paciente:

1.- En cumplimiento de la normativa vigente en materia de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos personales que nos proporciona, incluidos los de salud, serán tratados por JAVIER HILINGER SANCHEZ con la finalidad de llevar a cabo la prestación asistencial y la gestión de los datos de los pacientes, su historia clínica y las tareas administrativas derivadas.

2.- Los datos personales proporcionados, se conservarán mientras no se solicite su supresión por el interesado, se mantenga la relación entre las partes o durante el plazo que fije la normativa aplicable en la materia. La legitimación para el tratamiento de datos se basa en el cumplimiento por parte de la entidad de la prestación de un servicio. Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención, ya que son necesarios para prestar la asistencia sanitaria.

3.- El interesado puede ejercer los derechos de acceso a sus datos personales, rectificación, supresión (derecho al olvido), limitación de tratamiento, oposición, portabilidad, derecho a no ser objeto de decisiones individuales automatizadas, así como la revocación del consentimiento prestado. Para ello podrá dirigir un escrito a C/ ARBOL DE LA SEDA, LOCAL 3 - 04007 ALMERIA (ALMERIA) o también puede enviar un email al Responsable, o en su caso, al Delegado de Protección de Datos a pdatos@eurekapsicologia.com, adjuntando documento que acredite su identidad. Además, el interesado puede dirigirse a la Autoridad de Control en materia de Protección de Datos competente para obtener información adicional o presentar una reclamación.